聂闯，解放军306医院，眼科
品牌质量管理办公室 左天宇 编辑
爱美之心人皆有之，女人爱美，更是天性使然。今天，一位眉清目秀的年轻女孩在同伴的陪伴下焦急地来到了眼科门诊。非常不幸的是，女孩子鼻梁青紫，左眼视力基本丧失。
原来这位女孩子为了让五官更立体，前一天在当地医院一美容店做“玻尿酸注射隆鼻手术”，注射还没有结束，女孩子的鼻根及鼻翼就出现了大量皮下积血皮肤青紫，左眼视力丧失，疼痛，伴有恶心及呕吐。检查后发现，左眼视力只有光感，眼底视盘色苍白，视网膜呈灰白色水肿，视网膜血管变细并呈现节段性细丝状改变，左眼球内转受限；FA造影检查提示“左眼眼动脉阻塞”；头颅核磁检查提示颅内多发小梗塞灶。结论是这位年轻女孩因为注射玻尿酸出现了颈内动脉多处分支阻塞，这也就意味着女孩子的左眼视功能基本不可逆丧失了。谁可曾想到本是一次锦上添花的微整形未料想却变成了一场后悔莫及的伤痛。
笔者结合该病例，谈谈眼下很时髦的“玻尿酸”及其注射相关并发症。
左眼视盘颜色苍白，水肿，视网膜呈灰白色水肿，动脉变细扭曲，血流呈节段性中段。
玻尿酸，又称透明质酸（Hyaluronic acid, HA），是一种由D-N-乙酰氨基葡萄糖和D-葡萄糖醛酸为结构单元的高分子粘多糖，是人和动物的细胞外基质的主要组成部分，其中50%的HA位于皮肤真皮层。随着年龄的增大，真皮层的HA将逐渐减少。HA具有高吸水的特性，能结合自身重量一千倍的水，因此它能够支撑组织并保持皮肤的湿度和弹性，从而达到去皱美容的效果。据报道，美国近十年的皮下填充注射微整形术增加了190%，其中60%的材料就是HA。国内近几年来，HA的使用率也非常惊人。
微整形注射用的HA颗粒直径在125~325μm之间。通过改变HA的颗粒大小、分子交联结构以及浓度，可以使其在人体内存在时间达到一年之久。虽然目前HA的安全性已经被认可，然而注射仍可引起一系列并发症，如皮肤青紫，局部组织肿胀，严重的有视力丧失及脑梗。视力丧失及脑梗虽然非常少见，但一旦发生则对患者造成灾难性的后果。目前尚未有对HA注射引起的并发症发生率的大宗病例报道，但也屡见不鲜。这次已是我们医院近半年内碰到的第二个类似病例了。
我们通过认识血管解剖结构可以帮助我们理解并发症发生的部位及原因。颈内动脉发出分支进入额部及鼻部区域。眼动脉是颈内动脉的第一个大的分支，可分为：(1)眼支，视网膜中央动脉及睫状动脉，供应视网膜及脉络膜；(2)眶支，泪腺动脉和无名肌支（供应眼外肌及眶部骨膜），其中泪腺动脉重要分支为脑膜返动脉，向后穿过眶上裂与脑膜中动脉分支吻合；(3)眶外支，有
眶上动脉、筛前动脉、筛后动脉、鼻背动脉、睑动脉、额内动脉及滑车上动脉。
HA注射一般从额部、眉间、鼻部进针，这些区域有眶上动脉、滑车上动脉以及鼻背动脉的分支；而这些眼动脉的终末分支血压较低，因此较大的推注压力可使细小的栓子进入眼动脉分支，逆行阻塞动脉血管后可引起上睑下垂，眼球运动障碍，甚至逆行导致眼动脉、颈内动脉阻塞引起视力下降、失明和脑梗。发生眼部血管阻塞最常见的注射部位是眉间，其次是鼻子，额头和眶周。
眼周血管分布图示(Jean d. Carruthers, M.d., 2014)
下图为填充物HA进入血管后可能出现阻塞部位的示意图。填充物（黄色小滴）经由滑车上、眶上及鼻背动脉逆行进入眼动脉。眼动脉阻塞（Ophthalmicartery occlusion，OAO）主要是因为颗粒较大的HA被较大的注射压力推注入血管引起；也有可能是颗粒较小的HA逆行进入视网膜中央动脉及睫状后动脉，并随着推注压力的消失逐渐随血液分散到各个分支引起阻塞。睫状后动脉阻塞（Generalized posterior ciliary artery occlusion，GPCAO）和视网膜动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）的范围与填充物阻塞的位置有关。如果只有局部的
睫状后动脉和视网膜分支动脉阻塞，则称局部睫状后动脉阻塞（
localized posterior ciliary artery occlusion，LPCAO）和视网膜分支动脉阻（branch retinal artery occlusion，BRAO）。后部缺血性视神经病变（Posterior ischemic opticneuropathy，PION）的机制仍然不清楚，但是软脑膜的血管丛营养眶内后段的视神经，而软脑膜的血管丛中部分血管来源于眼动脉，因此可引发PION。最后HA也可进入颈内动脉从而引起脑梗。
眼动脉及其分支，以及易发生阻塞位置图解
血管阻塞是一种急症，视网膜中央动脉栓塞90分钟后视网膜细胞将出现不可逆凋亡，因此视力损伤也将无力回天。因此，一旦出现眼周疼痛、视力下降应引起警惕。早期恢复视网膜及视盘的缺血再灌注非常有必要。主要措施包括：
1. 降低眼压利于视网膜血流恢复。药物治疗：静脉注射乙酰唑胺、甘露醇、局部应用降眼压眼药水；前房穿刺放液及眼部按摩也利于降低眼内压并增加动脉血流；
2. 改善视网膜血液循环。高压氧扩张视网膜血管并传递氧气；舌下含服消心痛或者全身应用已酮可可碱可进一步扩张视网膜动脉；
3. 全身及局部应用激素可减轻视网膜水肿及炎症反应；
4. 抗凝。口服阿司匹林或低分子肝素注射；
5. 透明质酸酶是HA的内源性水解酶，被推荐用于HA注射后产生的并发症，尤其在血管阻塞发生后的前四个小时治疗非常重要。局部及球后注射透明质酸挽救患者视力成功的几乎没有。因此，用透明质酸进行专业的介入治疗显得更加重要，但还需要更多的病例研究的支持。
6. 营养神经。
综上，因此在正规美容诊所并由专业的医生进行注射是十分有必要的，同时建议采用缓慢、低推助力、钝性针头、多次注射的方式来降低并发症发生的风险。此外，一旦出现症状立刻转入眼科进行专业治疗抢救。希望让悲剧不要上演，让美相伴生活，让生活因美而快乐幸福！
